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男性不育疾病:精索静脉曲张全解读

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  • 本文来源:北京家恩德运医院

精索静脉曲张系指精索的静脉回流受阻,瓣膜失效、血液反流而引起血液淤滞,导致蔓状静脉丛扩张、伸长、弯曲,它95%发生于左侧,两侧较少。多数人认为精索静脉曲张可以影响精子的发生和精液质量而造成不育,手术治疗后部分人能恢复生育能力。该病在普通男性中发病率约为20%,在不育男性中约为40%。本病多见于青壮年男性,青少年中相对较少,6-19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%,但是程度较重,多为III度。

一、精索静脉曲张病因

    (一)  发病原因

1、原发性精索静脉曲张

精索静脉曲张的病因主要是由于精索静脉血流淤积而引起,由于人的直立姿势影响精索静脉回流;静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全;静脉瓣膜缺损或关闭不全,故易发生静脉曲张,最近有报道精索静脉曲张与手淫密切相关,王安喜报道精索内静脉病理改变和血流障碍之间互为因果,相互影响,恶性循环,左,右侧精索静脉均可分别或同时发生曲张,但以左侧静脉曲张发病率高,其原因为:左侧精索静脉约比右侧长8~10cm,并呈直角进入肾静脉,静脉压力高;左精索静脉可能受结肠压迫;左肾静脉在主动脉与肠系膜动脉间可能受压,影响精索静脉回流,形成所谓近端“钳夹”现象;右髂总动脉可能压迫左髂总静脉,使左精索静脉回流受阻,形成所谓远端“钳夹”现象。

2、症状性精索静脉曲张

    肾肿瘤有肾静脉,下腔静脉形成癌栓或后腹膜肿瘤压迫,肾积水或异位血管等均可引起症状性精索静脉曲张。

(二)  发病机制

精索静脉曲张合并男性不育者较多,精索静脉曲张使睾丸发生病理改变,影响精子发生,造成精子活动力下降,精子细胞形态上不成熟和尖头精子的数量增多,迄今尚无可靠的证据阐明造成不育的机理,但认为与下列因素有关:

1、曲张静脉内血液滞留,造成睾丸局部温度增高而影响精子发生。

2、血液滞留影响睾丸的血液循环,使睾丸缺乏必要的营养供应和供氧而影响精子发生。

3、左侧精索内静脉血液的逆流,将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇,儿茶酚胺,5-羟色胺等带到睾丸,固醇类可抑制精子发生,儿茶酚胺可使睾丸慢性中毒,5-羟色胺可引起血管收缩,引起不成熟精子过早脱落,引起男性不育。

4、上述因素也能影响睾丸间质的内分泌功能,干扰精子发生。

5、左侧精索静脉曲张也会影响右侧睾丸功能,两侧睾丸静脉血管有丰富的吻合,左侧血液中的毒素可以到右侧而影响右睾丸的精子发生。

 

 

二、精索静脉曲张症状

病人可以完全无症状。如有症状,一般均在久立后阴囊有坠痛,重时可牵涉同侧下腹部或大腿内侧。平卧后此症状消失。近年来有报告在精索静脉曲张病人精虫数减少,影响生育。经手术治疗后,恢复生育能力。此外有些病人出现精神不安、焦虑、失眠、全身乏力、阳萎等症状。严重的精索静脉曲张可引起该侧睾丸萎缩,病人因睾睾丸小而来就医。

症状性精索静脉曲张可有肾脏肿瘤,肾积水等原发病史;原发性精索静脉曲张可有男性不育史,病人站立时阴囊胀大,有沉重及坠胀感,可向下腹部,腹股沟或腰部放射,行走及劳动时加重,平卧休息后减轻,静脉曲张程度与症状可不一致,有时有神经衰弱症状或性功能紊乱的症状,引起症状性精索静脉曲张的原发病症状如腹痛,贫血,血尿,盆腔肿块等。

三、精索静脉曲张诊断鉴别

精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊,但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性,所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病,特别是以躯体症状为表现的心理疾患。

1、 问诊:病史、婚育史、手术史

2、 体格检查

1) 体型,瘦长型患者易发生;

2) 静脉曲张的检查方法及评价:① 视诊:观察阴囊皮肤是否有迂曲的静脉;② 站立时检查;③ 平卧后检查;④ 屏气(Valsalva)动作后检查。

3) 睾丸的大小、质地(可选)。

3、 实验室检查

1) 精液检查:3个月内连续两次精液检查,检测项目应包括:精液量、液化时间、pH值、精子密度、活动率等。

2) 性激素检查(睾酮、卵泡刺激素、黄体生成素等)

4、 彩色多谱勒超声(color Doppler ultrasonography)

四、精索静脉曲张治疗

精索静脉曲张的患者若仅有轻微的不适,可采取药物控制或阴囊支托的方式;如果疼痛剧烈或有不育的疑虑,则应进行高位结扎手术。手术时患者须先局部或半身麻醉,再于腹股部上方切开约2~3公分的伤口,将肿胀的静脉血管结扎即可,过程简单又安全。

如有两侧性的精索静脉曲张或以前曾经手术过的病患,则可考虑用腹腔镜手术来结扎精索静脉。手术后,曲张的脉丛逐渐消失,且多数患者之精子的活动能力可望提高,精液的品质亦能获得改善。

 

  

1、经髂窝腹膜后精索静脉高位结扎术

分为保留睾丸动脉与Palmo术结扎全部精索两种。保存睾丸动脉者术后生精恢复的机会增加。

Palmo术简单,不需要识别精索动、静脉,目前尚无引起睾丸萎缩的报道。精索静脉曲张伴有睾丸萎缩者,只有在手术成功后睾丸萎缩才有可能逆转,术后复发者睾丸萎缩是不能逆转的。因此,失败的精索静脉结扎术比高位切断睾丸动脉对睾丸的损害更大,因此精索静脉曲张虽是一个小手术,但要求其手术操作必需精细方能达到其理想的治疗目的,所以选择有丰富经验的医生为其进行手术操作显得至关重要。   

精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张所引发的不育最为有效的治疗方法。以前曾将整个精索血管加以结扎,目前倾向于将精索动脉游离并加以保护,特别对于以恢复生育为目的的更需在手术治疗过程中注意此点,但目前相当多的医务人员在手术治疗过程中由于技术原因而做不到这一点。

2、针式腹腔镜行精索静脉结扎术

针式腹腔镜行精索静脉结扎术,是结合智能电脑导航成像系统和显微技术,在腹膜后腹股沟管内环口上2cm-3cm处进行双重丝线结扎。阻断损精物质反流,同时降低睾丸温度和静脉压,从而明显改善精液品质,提高自然受孕率,是国际医界公认的首选技术。精索静脉曲张患者一定要遵循以下手术适应证与禁忌症,以免自己再次遭受身心的创伤。  

无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。   

 

 


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